Standardy Ochrony Małoletnich

Standardy ochrony małoletnich przed krzywdzeniem w Profil Dance

Oficjalny Dokument PDF

Standardy Ochrony Małoletnich

Oryginalny 17-stronicowy dokument w formacie PDF (350 KB)

Standardy Ochrony Małoletnich

w Profil Dance (dalej zwane jako „Placówka”)

I. Wstęp

Naczelną zasadą wszystkich działań podejmowanych przez pracowników Placówki i osoby współpracujące z Placówką (bez względu na podstawę współpracy) jest działanie dla dobra dziecka i w jego najlepszym interesie. Pracownik placówki traktuje dziecko z szacunkiem oraz uwzględnia jego potrzeby. Niedopuszczalne jest stosowanie przez pracownika wobec dziecka przemocy w jakiejkolwiek formie. Pracownik placówki, realizując te cele, działa w ramach obowiązującego prawa, przepisów wewnętrznych danej placówki oraz swoich kompetencji.

Dobro i bezpieczeństwo dzieci są priorytetem wszelkich działań podejmowanych przez pracowników placówki na rzecz dzieci. Pracownik traktuje dziecko z szacunkiem oraz uwzględnia jego potrzeby. Realizując zadania placówki, działa w ramach obowiązującego prawa, obowiązujących w nim przepisów wewnętrznych oraz w ramach posiadanych kompetencji. Niedopuszczalne jest, by pracownik stosował wobec małoletniego jakiekolwiek formy przemocy.

Niniejszy system ochrony dzieci przed krzywdzeniem określa procedury interwencji, działania profilaktyczne, edukacyjne, zasady zapobiegania krzywdzeniu dzieci, a w sytuacji, gdy do krzywdzenia doszło – określa zasady zmniejszenia rozmiaru jego skutków poprzez prawidłową i efektywną pomoc małoletniemu oraz wskazuje odpowiedzialność osób zatrudnionych w placówce za bezpieczeństwo dzieci do niej uczęszczających.

Niniejsze Standardy ochrony małoletnich przed krzywdzeniem zostały opublikowane na stronie internetowej placówki. Są szeroko promowane wśród całego personelu, rodziców i dzieci uczęszczających na zajęcia realizowane przez placówkę oraz poprzez korzystających z innych form współpracy z placówką. Poszczególne grupy małoletnich są z poniższymi Standardami aktywnie zapoznawane poprzez prowadzone działania edukacyjne i informacyjne.

II. Podstawa prawna

Ustawa z dnia 28 lipca 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2023 r. poz. 1606) – wskazaną ustawą znowelizowano ustawę z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1304 z późn. zm.), która po zmianie, czyli od 15 lutego 2024 roku nosi tytuł ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich. To właśnie w tej ustawie znajdują się standardy ochrony małoletnich (standardy ochrony dzieci).

III. Definicje

  1. Dziecko / małoletni – każda osoba do ukończenia 18. roku życia.
  2. Krzywdzenie dziecka – popełnienie czynu zabronionego lub czynu karalnego na szkodę dziecka, lub zagrożenie dobra dziecka, w tym jego zaniedbanie.
  3. Personel – każdy pracownik placówki bez względu na formę zatrudnienia, w tym współpracownik, stażysta, wolontariusz lub inna osoba, która z racji pełnionej funkcji lub zadań ma (nawet potencjalny) kontakt z dziećmi.
  4. Opiekun dziecka – osoba uprawniona do reprezentacji dziecka, w szczególności jego rodzic lub opiekun prawny, a także rodzic zastępczy.
  5. Placówka – każda instytucja świadcząca usługi dzieciom lub działająca na rzecz dzieci.
  6. Zgoda rodzica dziecka – oznacza zgodę co najmniej jednego z rodziców dziecka / opiekunów. W przypadku braku porozumienia między rodzicami dziecka konieczne jest poinformowanie rodziców o konieczności rozstrzygnięcia sprawy przez sąd rodzinny.
  7. Osoba odpowiedzialna – to osoba wyznaczona przez władze Placówki i sprawująca nadzór nad realizacją polityki ochrony dzieci przed krzywdzeniem w Placówce.
  8. Dane osobowe dziecka – to wszelkie informacje umożliwiające identyfikację dziecka.

IV. Rozpoznawanie i reagowanie na czynniki ryzyka krzywdzenia dziecka

  1. Pracownicy Placówki w ramach wykonywanych obowiązków zwracają uwagę na czynniki ryzyka i objawy krzywdzenia małoletnich, w szczególności siniaki, obtarcia, a także specyficzny sposób zachowania.
  2. Każdy pracownik Placówki, który zauważy lub podejrzewa, że dziecko jest krzywdzone, zobowiązany jest zareagować, a w sytuacji koniecznej udzielić pierwszej pomocy.
  3. Wszyscy pracownicy Placówki i inne osoby, które w związku z wykonywaniem obowiązków służbowych podjęły informację o krzywdzeniu dziecka lub inne informacje z tym związane, są zobowiązane do zachowania tajemnicy, wyłączając informacje przekazywane uprawnionym instytucjom w ramach działań interwencyjnych.
  4. Pracownicy Placówki zobowiązani są do troski o bezpieczeństwo małoletnich zgodnie ze swoimi kompetencjami, obowiązującym prawem oraz przepisami wewnętrznymi Placówki.
  5. Rekrutacja pracowników placówki odbywa się zgodnie z zasadami bezpiecznej rekrutacji personelu. Zasady stanowią załącznik nr 1 do niniejszych Standardów.

V. Zasady bezpiecznych relacji między małoletnimi a pracownikami placówki

1. Naczelną zasadą wszystkich czynności podejmowanych przez personel jest działanie dla dobra dziecka i w jego najlepszym interesie. Personel traktuje dziecko z szacunkiem oraz uwzględnia jego godność i potrzeby. Niedopuszczalne jest stosowanie przemocy wobec dziecka w jakiejkolwiek formie.

A. Relacje personelu

1. Każdy pracownik jest zobowiązany do utrzymywania profesjonalnej relacji z dziećmi i każdorazowego rozważenia, czy jego reakcja, komunikat bądź działanie wobec dziecka są adekwatne do sytuacji, bezpieczne, uzasadnione i sprawiedliwe wobec innych dzieci. Każdy pracownik zobowiązany jest działać w sposób otwarty i przejrzysty dla innych, aby zminimalizować ryzyko błędnej interpretacji swojego zachowania.

B. Komunikacja z dziećmi

1. W komunikacji z dziećmi pracownik zobowiązany jest:

  • a) zachować cierpliwość i szacunek,
  • b) słuchać uważnie dziecka i udzielać mu odpowiedzi adekwatnych do ich wieku i danej sytuacji,
  • c) informować dziecko o podejmowanych decyzjach jego dotyczących, biorąc pod uwagę oczekiwania dziecka,
  • d) szanować prawo dziecka do prywatności; jeśli konieczne jest odstąpienie od zasady poufności, aby chronić dziecko, należy wyjaśnić mu to najszybciej jak to możliwe; jeśli pojawi się konieczność porozmawiania z dzieckiem na osobności, należy zostawić uchylone drzwi do pomieszczenia i zadbać, aby być w zasięgu wzroku innych; można też poprosić drugiego pracownika o obecność podczas takiej rozmowy,
  • e) zapewniać dzieci, że jeśli czują się niekomfortowo w jakiejś sytuacji, wobec konkretnego zachowania czy słów, mogą o tym powiedzieć pracownikowi lub wskazanej osobie i mogą oczekiwać odpowiedniej reakcji i/lub pomocy.

2. Pracownikowi zabrania się:

  • a) zawstydzania, upokarzania, lekceważenia i obrażania dziecka oraz podnoszenia głosu na dziecko w sytuacji innej niż wynikająca z bezpieczeństwa dziecka lub innych dzieci,
  • b) ujawniania informacji wrażliwych dotyczących dziecka wobec osób nieuprawnionych, w tym wobec innych dzieci; obejmuje to wizerunek dziecka, informacje o jego/jej sytuacji rodzinnej, ekonomicznej, medycznej, opiekuńczej i prawnej,
  • c) zachowywania się w obecności dziecka w sposób niestosowny; obejmuje to używanie wulgarnych słów, gestów i żartów, czynienie obraźliwych uwag, nawiązywanie w wypowiedziach do aktywności bądź atrakcyjności seksualnej oraz wykorzystywanie wobec dziecka relacji władzy lub przewagi fizycznej (zastraszanie, przymuszanie, groźby).

C. Działania realizowane z dziećmi

1. Pracownik zobowiązany jest:

  • a) doceniać i szanować wkład dzieci w podejmowane działania, aktywnie je angażować i traktować równo bez względu na ich płeć, orientację seksualną, sprawność/niepełnosprawność, status społeczny, etniczny, kulturowy, religijny i światopogląd,
  • b) unikać faworyzowania dzieci.

2. Pracownikowi zabrania się:

  • a) nawiązywania z dzieckiem jakichkolwiek relacji romantycznych lub seksualnych, składania mu propozycji o nieodpowiednim charakterze; obejmuje to także seksualne komentarze, żarty, gesty oraz udostępnianie nieletnim treści erotycznych i pornograficznych bez względu na ich formę,
  • b) utrwalania wizerunku nieletniego (filmowanie, nagrywanie głosu, fotografowanie) dla potrzeb prywatnych; dotyczy to także umożliwienia osobom trzecim utrwalenia wizerunków dzieci, jeśli dyrekcja nie została o tym poinformowana, nie wyraziła na to zgody i nie uzyskała zgód rodziców/opiekunów oraz samych dzieci,
  • c) proponowania nieletniemu alkoholu, wyrobów tytoniowych, nielegalnych substancji, jak również używania ich w obecności małoletnich,
  • d) przyjmowania pieniędzy, prezentów od nieletnich, od rodziców/opiekunów dziecka,
  • e) wchodzenia w relacje jakiejkolwiek zależności wobec dziecka lub rodziców/opiekunów dziecka, zachowywania się w sposób mogący sugerować innym istnienie takiej zależności i prowadzący do oskarżeń o nierówne traktowanie bądź czerpanie korzyści majątkowych i innych – nie dotyczy to okazjonalnych podarków związanych ze świętami w roku szkolnym, np. kwiatów, prezentów składkowych czy drobnych upominków.

3. Wszystkie ryzykowne sytuacje, które obejmują zauroczenie dzieckiem przez pracownika lub pracownikiem przez dziecko, muszą być raportowane dyrektorowi. Jeśli pracownik jest ich świadkiem, zobowiązany jest reagować stanowczo, ale z wyczuciem, aby zachować godność osób zainteresowanych.

D. Kontakt fizyczny z dziećmi

1. Jakiekolwiek przemocowe działanie wobec małoletniego jest niedopuszczalne. Istnieją jednak sytuacje, w których fizyczny kontakt z dzieckiem może być stosowny i spełnia zasady bezpiecznego kontaktu (np. korekta postawy w tańcu/akrobatyce, asekurowanie podczas ćwiczeń sportowych): jest odpowiedzią na potrzeby dziecka w danym momencie, uwzględnia wiek dziecka, etap rozwojowy, płeć, kontekst kulturowy i sytuacyjny. Nie można jednak wyznaczyć uniwersalnej stosowności każdego takiego kontaktu fizycznego, ponieważ zachowanie odpowiednie wobec jednego dziecka może być nieodpowiednie wobec innego.

2. Pracownik zobowiązany jest:

  • a) kierować się zawsze swoim profesjonalnym osądem, słuchając, obserwując i odnotowując reakcję dziecka, pytając je o zgodę na kontakt fizyczny (np. przytulenie lub asekurację) i zachowując świadomość, że nawet przy jego dobrych intencjach taki kontakt może być błędnie zinterpretowany przez dziecko lub osoby trzecie,
  • b) być zawsze przygotowanym na wyjaśnienie swoich działań,
  • c) zachować szczególną ostrożność wobec dziecka, które doświadczyło nadużycia i krzywdzenia, w tym seksualnego, fizycznego bądź zaniedbania.

3. Pracownikowi zabrania się:

  • a) bicia, szturchania, popychania oraz naruszania integralności fizycznej dziecka w jakikolwiek inny sposób,
  • b) dotykania dziecka w sposób, który może być uznany za nieprzyzwoity lub niestosowny,
  • c) angażowania się w takie aktywności jak łaskotanie, udawane walki z dziećmi czy brutalne zabawy fizyczne.

4. W sytuacjach wymagających czynności pielęgnacyjnych i higienicznych wobec dziecka, pracownik zobowiązany jest unikać innego niż niezbędny kontakt fizyczny z dzieckiem. W każdej czynności pielęgnacyjnej i higienicznej pracownikowi powinna w miarę możliwości asystować druga osoba zatrudniona w placówce.

5. Podczas dłuższych niż jednodniowe wyjazdów i wycieczek (np. obozy taneczne) niedopuszczalne jest spanie z dzieckiem w jednym łóżku lub w jednym pokoju.

6. Kontakt fizyczny z dzieckiem musi być jawny, nieukrywany, nie może wiązać się z jakąkolwiek gratyfikacją ani wynikać z relacji władzy.

E. Kontakty pracownika z dzieckiem poza godzinami pracy

  1. Obowiązuje zasada, że kontakt z dziećmi uczęszczającymi do jednostki powinien odbywać się wyłącznie w godzinach pracy i dotyczyć celów edukacyjnych lub wychowawczych.
  2. Pracownikowi zabrania się zapraszania dzieci do swojego miejsca zamieszkania, spotykania się z nimi poza godzinami pracy; obejmuje to także kontakty z dziećmi poprzez prywatne kanały komunikacji (prywatny telefon, e-mail, komunikatory, profile w mediach społecznościowych).
  3. Jeśli zachodzi taka konieczność, właściwą formą komunikacji z dziećmi i ich rodzicami lub opiekunami poza godzinami pracy są kanały służbowe (e-mail, telefon służbowy).
  4. Jeśli zachodzi konieczność spotkania z dziećmi poza godzinami pracy, pracownik zobowiązany jest poinformować o tym dyrektora, a rodzice/opiekunowie dzieci muszą wyrazić zgodę na taki kontakt.
  5. Utrzymywanie relacji towarzyskich lub rodzinnych wymaga zachowania poufności wszystkich informacji dotyczących innych dzieci, ich rodziców oraz opiekunów.

VI. Zasady reagowania na przypadki podejrzenia, że małoletni doświadcza krzywdzenia. Procedury interwencji

1. Zagrożenie bezpieczeństwa dzieci może przybierać różne formy, z wykorzystaniem różnych sposobów kontaktu i komunikowania.

2. Na potrzeby niniejszego dokumentu przyjęto następującą kwalifikację zagrożenia bezpieczeństwa dzieci:

  • a) popełniono przestępstwo na szkodę dziecka (np. wykorzystanie seksualne, znęcanie się nad dzieckiem),
  • b) doszło do innej formy krzywdzenia, niebędącej przestępstwem, takiej jak np. krzyk, kary fizyczne, poniżanie,
  • c) doszło do zaniedbania potrzeb życiowych dziecka (np. związanych z żywieniem, higieną czy zdrowiem).

3. Wyróżniono procedury interwencji w przypadku podejrzenia działania na szkodę dziecka przez: a) osoby dorosłe (personel, inne osoby trzecie, rodziców/opiekunów prawnych), b) inne dziecko.

4. Kroki interwencji: W przypadku powzięcia podejrzenia, że dziecko jest krzywdzone:

  • a) Pracownik ma obowiązek sporządzenia notatki służbowej i przekazania uzyskanej informacji osobie odpowiedzialnej (forma pisemna lub mailowa).
  • b) Osoba odpowiedzialna wzywa opiekunów dziecka i informuje ich o podejrzeniu.
  • c) Osoba odpowiedzialna informuje opiekunów o obowiązku zgłoszenia podejrzenia krzywdzenia dziecka do odpowiedniej instytucji (prokuratura/policja lub sąd rodzinno-opiekuńczy, lub najbliższy ośrodek pomocy społecznej).
  • d) Osoba odpowiedzialna bądź pracownik Placówki zawiadamia prokuraturę/policję lub sąd rodzinno-opiekuńczy, lub najbliższy ośrodek pomocy społecznej.
  • e) Z przebiegu każdej interwencji sporządza się kartę interwencji (Załącznik nr 2), którą załącza się do rejestru interwencji.

VII. Zasady ochrony wizerunku dziecka i danych osobowych małoletnich

  1. Placówka zapewnia najwyższe standardy ochrony wizerunku i danych osobowych małoletnich zgodnie z przepisami prawa (RODO oraz Ustawą o ochronie danych osobowych).
  2. Pracownik ma obowiązek zachowania tajemnicy danych osobowych oraz sposobów ich zabezpieczenia.
  3. Wytyczne dotyczące ochrony wizerunku i danych osobowych dzieci stanowią Załącznik nr 3.
  4. Pracownikowi nie wolno umożliwiać przedstawicielom mediów utrwalania wizerunku dziecka bez pisemnej zgody rodzica lub opiekuna prawnego.
  5. Upublicznienie przez pracownika wizerunku dziecka utrwalonego w jakiejkolwiek formie (fotografia, nagranie audio-wideo) wymaga pisemnej zgody rodzica lub opiekuna prawnego.
  6. Niedopuszczalne jest podanie przedstawicielowi mediów danych kontaktowych do opiekuna dziecka bez wiedzy i zgody tego opiekuna.
  7. Jeżeli wizerunek dziecka stanowi jedynie szczegół całości (zgromadzenie, krajobraz, publiczna impreza, grupa zajęciowa), zgoda rodziców/opiekunów nie jest wymagana.

VIII. Zasady bezpiecznego korzystania z Internetu i mediów elektronicznych

  1. Placówka w przypadku zapewnienia dzieciom dostępu do Internetu podejmuje działania zabezpieczające przed dostępem do treści szkodliwych (oprogramowanie zabezpieczające).
  2. Dostęp do Internetu w czasie zajęć realizowany jest pod nadzorem pracownika.

IX. Monitoring stosowania standardów

1. Osobą odpowiedzialną za monitorowanie realizacji standardów ochrony małoletnich jest właściciel Profil Dance – Ewa Konecka-Osial.

2. Osoba odpowiedzialna odbiera zgłoszenia, konsultuje je w miarę potrzeb z odpowiednimi podmiotami i zgłasza sprawy właściwym służbom (MOPS, GOPS, policja, sąd rodzinny, prokuratura).

3. Postanowienia standardów podlegają weryfikacji co najmniej raz na dwa lata.

X. Przepisy końcowe

  1. Niniejsze Standardy wchodzą w życie z dniem ogłoszenia.
  2. Standardy są udostępniane pracownikom, małoletnim i ich opiekunom na żądanie oraz na stronie internetowej www.profildance.com.
  3. Każdy pracownik Placówki ma obowiązek zapoznać się ze standardami po zawarciu umowy i potwierdzić to pisemnym oświadczeniem.
Załącznik nr 1

Zasady bezpiecznej rekrutacji pracowników

1. Właściciel Placówki przed zatrudnieniem pracownika poznaje dane osobowe, kwalifikacje kandydata/kandydatki, w tym stosunek do wartości podzielanych przez placówkę, takich jak ochrona praw dzieci i szacunek do ich godności.

2. Właściciel Placówki dba o to, by osoby zatrudnione posiadały odpowiednie kwalifikacje do pracy z dziećmi oraz były dla nich bezpieczne.

3. Sprawdzenie kwalifikacji i referencji kandydata obejmuje wykształcenie, kwalifikacje zawodowe oraz przebieg dotychczasowego zatrudnienia.

4. W każdym przypadku Właściciel musi znać: imię i nazwisko, datę urodzenia oraz dane kontaktowe osoby zatrudnianej.

5. Przed dopuszczeniem osoby zatrudnianej do wykonywania obowiązków związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem małoletnich lub opieką nad nimi, Placówka ma ustawowy obowiązek sprawdzić osobę w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym (rps.ms.gov.pl) – Rejestr z dostępem ograniczonym oraz Rejestr osób z orzeczonym wpisem Państwowej Komisji ds. przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15.

6. Do weryfikacji w Rejestrze wymagane są dane: imię i nazwisko, data urodzenia, PESEL, nazwisko rodowe, imię ojca i imię matki. Wydruk z Rejestru przechowuje się w aktach osobowych pracownika.

7. Placówka uzyskuje również zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego (KRK) o niekaralności w zakresie przestępstw określonych w kodeksie karnym i ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii.

8. Cudzoziemcy oraz osoby mieszkające w innych państwach w ciągu ostatnich 20 lat składają stosowne zaświadczenia z rejestrów zagranicznych lub oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

Załącznik nr 2

Karta interwencji (Wzór)

Imię i nazwisko dziecka[Pole do wypełnienia podczas interwencji]
Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia)[Opis zdarzenia lub powziętego podejrzenia]
Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu[Imię, nazwisko, funkcja]
Działania podjęte przez pedagoga / osobę odpowiedzialnąData i szczegółowy opis podjętych działań
Spotkania z opiekunami dzieckaData i ustalenia ze spotkań
Forma podjętej interwencjiZawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa / Wniosek o wgląd w sytuację rodziny / Inne
Dane instytucji zgłoszenia i dataNazwa organu (Policja / Sąd / MOPS), sygnatura i data
Wyniki interwencjiDziałania organów wymiaru sprawiedliwości / placówki
Załącznik nr 3

Wytyczne dotyczące zasad ochrony wizerunku dziecka i danych osobowych dzieci

Nasze wartości: Kierujemy się odpowiedzialnością i rozwagą wobec utrwalania, przetwarzania, używania i publikowania wizerunków dzieci. Dzielenie się zdjęciami i filmami z naszych aktywności służy celebrowaniu sukcesów dzieci i zawsze ma na uwadze ich bezpieczeństwo.

Dbamy o bezpieczeństwo wizerunków dzieci poprzez:

  • Pozyskiwanie pisemnej zgody rodziców/opiekunów prawnych oraz samych dzieci przed publikacją materiałów.
  • Unikanie podpisywania zdjęć imieniem i nazwiskiem (używamy wyłącznie imienia).
  • Rezygnację z ujawniania informacji wrażliwych (stan zdrowia, sytuacja rodzinna).
  • Zasada: dzieci na zdjęciach muszą być ubrane, a sytuacja nie może być dla dziecka ośmieszająca ani poniżająca.
  • Koncentrację na czynnościach tanecznych i przedstawianiu dzieci w grupie, a nie pojedynczych osób.

Rejestrowanie wizerunku przez osoby trzecie i media: Przedstawiciele mediów mogą rejestrować wydarzenia wyłącznie po uprzedniej akredytacji i pisemnej zgodzie dyrekcji oraz rodziców.

Przechowywanie materiałów: Nośniki ze zdjęciami i nagraniami są przechowywane w sposób zabezpieczony, w folderach chronionych z dostępem ograniczonym do uprawnionego personelu.

Załącznik nr 4

Oświadczenie o zapoznaniu się ze Standardami Ochrony Małoletnich (Wzór)

Ja niżej podpisany(-a) oświadczam, że zapoznałem(-am) się z dokumentacją wchodzącą w skład Standardów Ochrony Małoletnich obowiązującą w Profil Dance i przyjmuję ją do realizacji.

Oświadczam również, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, korzystam z praw publicznych, nie byłam(-em) skazana(-y) za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności i przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę małoletniego oraz nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie karne ani dyscyplinarne w tym zakresie.

Jestem świadoma(-y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Załącznik nr 5

Rejestr interwencji i zgłoszeń (Wzór)

Lp.Data interwencji / zgłoszeniaPrzedmiot interwencji / zgłoszeniaWynik interwencji / zgłoszeniaUwagi
1[DD.MM.RRRR][Opis zgłoszenia / naruszenia][Podjęte działania i rozstrzygnięcie][Podpis osoby upoważnionej]